FORMULARIO PER LA RICHIESTA DI AMMISSIONEIN CASA PER ANZIANI Abilita JavaScript nel browser per completare questo modulo.Abilita JavaScript nel browser per completare questo modulo.Collina d’OroMuzzanoSorengoFuori ConsorzioDATI PERSONALI singola Email Luogo Cognome e nome NomeCognomeAVS no.:SessoMFViaCAP e Luogo *Luogo di nascitaData di nascita *attualmente senza permessonazionalità svizzerapermesso Bpermesso Cpermesso F/Npermesso Gpermesso LaltroAttinenzaPaternità (cognome e nome):Maternità (cognome e nome):Stato civile:Ex professione:Nome e cognome del coniuge (anche se vedovo/a):Lingua madreViveva da solo/a?Conoscenza della lingua italiana:Nessuna;Scarsa;Sufficiente;Buona;Lingua madreAltre lingue parlate Livello d’istruzione: Senza formazione scolasticaScuola obbligatoriaMaturitàTecnica SuperioreNon ha finito la scuola obbligatoriaApprendistato/scuola professionaleScuola superioreUniversità/PolitecnicoMedico curante, indirizzoMedico curante, indirizzoE-mail medico: *Testo a riga singolaSono state redatte delle Direttive Anticipate insieme al medico?SìNo(https://www.fmh.ch/it/servizi/diritto/disposizioni-del-paziente.cfm#i131105) RegioneSituazione finanziaria:AVS/AINoSìPrestazione complementareNoSìPrestazione complementare NoSìAssegno grande invalidoNoSìesiguomedioelevatoAltre rendite (pensione, INPS, ecc.)NoSì(Se sì indicare il tipo di rendita):Indirizzi per urgenze / persone di contatto (indicare se vi è una curatela):RUOLO RICOPERTO:Cognome e nome (copia)Grado di parentela:Via:CAP e luogo:No. telefono:No. cellulare:EmailCognome e nomeGrado di parentela:Via:CAP e luogo:No. cellulare:No. telefono:EmailCognome e nomeGrado di parentela:CAP e luogo:Via:No. cellulare:No. telefono: EmailCognome e nomeCognome e nomeVia: CAP e luogo:No. cellulare:No. telefono:EmailAusili:CarrozzinaDeambulatoreAltro (p.f. Indicare cosa)Allergie/intolleranze:GlutineLattosioAltro (p.f. Indicare cosa)Testo a riga singolaTesto a riga singola (copia)Indirizzo per la fatturazione della Casa Anziani:Nome *NomeCognomeVia:CAP e luogo:Alle domande ha risposto:L’interessatoIl parente/conoscenteL’interessato insieme a parente/conoscenteOsservazioni:Luogo e data: (copia)Firma Cancella la firma Invia
