FORMULARIO PER LA RICHIESTA DI AMMISSIONEIN CASA PER ANZIANI Abilita JavaScript nel browser per completare questo modulo.Abilita JavaScript nel browser per completare questo modulo. (copia) coniuge medico: Collina d’OroMuzzanoSorengoFuori ConsorzioDATI PERSONALI Cognome e nome NomeCognomeAVS no.:SessoMFViaCAP e Luogo *Luogo di nascitaData di nascita *attualmente senza permessonazionalità svizzerapermesso Bpermesso Cpermesso F/Npermesso Gpermesso LaltroAttinenzaPaternità (cognome e nome):Maternità (cognome e nome):Stato civile:Ex professione:Nome e cognome del coniuge (anche se vedovo/a):Lingua madreViveva da solo/a?Conoscenza della lingua italiana:Nessuna;Scarsa;Sufficiente;Buona;Lingua madreAltre lingue parlate Livello d’istruzione: Senza formazione scolasticaScuola obbligatoriaMaturitàTecnica SuperioreNon ha finito la scuola obbligatoriaApprendistato/scuola professionaleScuola superioreUniversità/PolitecnicoMedico curante, indirizzoMedico curante, indirizzoE-mail medico: *Testo a riga singolaSono state redatte delle Direttive Anticipate insieme al medico?SìNo(https://www.fmh.ch/it/servizi/diritto/disposizioni-del-paziente.cfm#i131105) RegioneSituazione finanziaria:AVS/AINoSìPrestazione complementareNoSìPrestazione complementare NoSìAssegno grande invalidoNoSìesiguomedioelevatoAltre rendite (pensione, INPS, ecc.)NoSì(Se sì indicare il tipo di rendita):Indirizzi per urgenze / persone di contatto (indicare se vi è una curatela):RUOLO RICOPERTO:Cognome e nome (copia)Grado di parentela:Via:CAP e luogo:No. telefono:No. cellulare:EmailCognome e nomeGrado di parentela:Via:CAP e luogo:No. cellulare:No. telefono:EmailCognome e nomeGrado di parentela:CAP e luogo:Via:No. cellulare:No. telefono: EmailCognome e nomeCognome e nomeVia: CAP e luogo:No. cellulare:No. telefono:EmailAusili:CarrozzinaDeambulatoreAltro (p.f. Indicare cosa)Allergie/intolleranze:GlutineLattosioAltro (p.f. Indicare cosa)Testo a riga singolaTesto a riga singola (copia)Indirizzo per la fatturazione della Casa Anziani:Nome *NomeCognomeVia:CAP e luogo:Alle domande ha risposto:L’interessatoIl parente/conoscenteL’interessato insieme a parente/conoscenteOsservazioni:Luogo e data: (copia)Firma Cancella la firma Invia
