FORMULARIO PER LA RICHIESTA DI AMMISSIONEIN CASA PER ANZIANI Abilita JavaScript nel browser per completare questo modulo.Abilita JavaScript nel browser per completare questo modulo.ConsorzioCollina d’OroMuzzanoSorengoFuori Consorzio Fuori Conoscenza Stato DATI PERSONALI Cognome e nome *NomeCognomeAVS no.: *Sesso *MFData di nascita *Permesso di soggiorno *nazionalità Svizzeraattualmente senza permessopermesso Bpermesso Cpermesso F/Npermesso Gpermesso LaltroIndirizzo *Indirizzo (linea 1)Indirizzo (riga 2)CittàStato / Provincia / RegioneLuogo di nascitaAfghanistanAlbaniaAlgeriaAndorraAngolaAnguillaAntartideAntigua e BarbudaArabia SauditaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelgioBelizeBeninBermudaBhutanBielorussiaBirmaniaBolivia (Stato plurinazionale della)Bonaire, Saint Eustatius and SabaBosnia-ErzegovinaBotswanaBrasileBrunei DarrussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCambogiaCamerunCanadaCapo VerdeChadCileCinaCiproColombiaComoreCongoCongo (Repubblica Democratica del)Costa RicaCosta d'AvorioCroaziaCubaCuraçaoDanimarcaDominicaEcuadorEgittoEl SalvadorEmirati Arabi UnitiEritreaEstoniaEtiopiaFederazione RussaFijiFilippineFinlandiaFranciaGabonGambiaGeorgiaGeorgia del Sud e Isole Sandwich AustraliGermaniaGhanaGiamaicaGiapponeGibilterraGibutiGiordaniaGreciaGrenadaGroenlandiaGuadalupaGuamGuatemalaGuernseyGuiana FranceseGuineaGuinea EquatorialeGuinea-BissauGuyanaHaitiHondurasHong KongIndiaIndonesiaIran (Repubblica Islamica dell')IraqIrlanda (Repubblica dell')IslandaIsola di BouvetIsola di ManIsola di NataleIsola di Saint BarthélemyIsole AlandIsole CaymanIsole Cocos (Keeling)Isole CookIsole Falkland (Malvinas)Isole FaroeIsole Heard e McDonaldIsole Marianne SettentrionaliIsole MarshallIsole NorfolkIsole Saint Pierre e MiquelonIsole SalomoneIsole Svalbard e Jan MayenIsole Turks e CaicosIsole Vergini (americane)Isole Vergini (britanniche)Isole minori esterne degli Stati Uniti d'AmericaIsraeleItaliaKazakistanKenyaKirghizistanKiribatiKorea (Repubblica Democratica del Popolo della)Korea (Repubblica della)KosovoKuwaitLesothoLettoniaLibanoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLussemburgoMacaoMacedonia del nord (Repubblica di)MadagascarMagliaMalawiMaldiveMalesiaMaliMaltaMaroccoMartinicaMauritaniaMauritiusMayotteMessicoMicronesia (Confederazione di stati della)Moldova (Repubblica della)MonacoMongoliaMontenegroMontserratMozambicoNamibiaNauruNepalNicaraguaNigerNigeriaNiueNorvegiaNuova CaledoniaNuova ZelandaOmanPaesi BassiPakistanPalauPalestina (Stato della)PanamaPapua Nuova GuineaParaguayPerùPitcairnPoloniaPolynesia FrancesePorto RicoPortogalloQatarRegno Unito della Gran Bretagna e dell'Irlanda del NordRepubblica Araba della SiriaRepubblica CecaRepubblica CentrafricanaRepubblica Democratica Popolare del LaosRepubblica DominicanaRiunione (Isola della)RomaniaRuandaSahara OccidentaleSaint Kitts e NevisSaint Vincent e GrenadineSaint-Martin (parte Francese)SamoaSamoa americaneSan MarinoSant'Elena, Ascensione e Tristan da CunhaSanta LuciaSao Tome e PríncipeSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint Maarten (parte dei Paesi Bassi)SlovacchiaSloveniaSomaliaSpagnaSri LankaStati Uniti d'AmericaStato della Città del VaticanoSudafricaSudanSudan del SudSurinameSveziaSvizzeraTagikistanTaiwan, Repubblica di CinaTanzania (Repubblica Unita della)Territori Meridionali FrancesiTerritorio Britannico nell'Oceano IndianoThailandiaTimor EstTogoTokelauTongaTrinidad e TobagoTunisiaTurchiaTurkmenistanTuvaluUcrainaUgandaUngheriaUruguayUzbekistanVanuatuVenezuela (Repubblica Bolliviana del)VietnamWallis e FutunaYemenZambiaZimbabweeSwatini (Regno di)NazioneNazionalità *Attinenza *Paternità (cognome e nome): *Maternità (cognome e nome): *Stato civile: *Celibe/NubileConiugato/aSeparato/aVedovo/aEx professione: *Nome e cognome del coniuge (anche se vedovo/a): *Lingua madre *Viveva da solo/a? *Conoscenza della lingua italiana: *Nessuna;Scarsa;Sufficiente;Buona;Lingua madreAltre lingue parlate Livello d’istruzione: *Senza formazione scolasticaScuola obbligatoriaMaturitàTecnica SuperioreNon ha finito la scuola obbligatoriaApprendistato/scuola professionaleScuola superioreUniversità/PolitecnicoMedico curante, indirizzo *E-mail medico: *Sono state redatte delle Direttive Anticipate insieme al medico?SìNoDisposizioni del paziente – FMH (sezione i131105) Situazione finanziaria:AVS/AI *NoSìPrestazione complementare *NoSìAssegno grande invalido *NoSìesiguomedioelevatoAltre rendite (pensione, INPS, ecc.)NoSì(Se sì indicare il tipo di rendita): *Indirizzi per urgenze / persone di contatto (indicare se vi è una curatela): 1° referente RUOLO RICOPERTO: *Cognome e nome *Grado di parentela: *Email *Indirizzo *Indirizzo (linea 1)Indirizzo (riga 2)CittàStato / Provincia / RegioneNo. cellulare: *No. telefono: * 2° referente Cognome e nomeGrado di parentela:IndirizzoIndirizzo (linea 1)Indirizzo (riga 2)CittàStato / Provincia / RegioneEmailNo. telefono:No. cellulare: 3° referente Cognome e nomeGrado di parentela:Indirizzo Indirizzo (linea 1)Indirizzo (riga 2)CittàStato / Provincia / RegioneNo. telefono: CAP e luogo:No. cellulare:Email 4° referente Cognome e nomeNo. telefono:IndirizzoIndirizzo (linea 1)Indirizzo (riga 2)CittàStato / Provincia / RegioneNo. cellulare:EmailAusili:CarrozzinaDeambulatoreAltro (p.f. 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