FORMULARIO PER LA RICHIESTA DI AMMISSIONEIN CASA PER ANZIANI Abilita JavaScript nel browser per completare questo modulo.Abilita JavaScript nel browser per completare questo modulo. Allergie/intolleranze: grande Attinenza ConsorzioCollina d’OroMuzzanoSorengoFuori ConsorzioDATI PERSONALI Cognome e nome *NomeCognomeAVS no.: *Sesso *MFData di nascita *Permesso di soggiorno *nazionalità Svizzeraattualmente senza permessopermesso Bpermesso Cpermesso F/Npermesso Gpermesso LaltroIndirizzo *Indirizzo (linea 1)Indirizzo (riga 2)CittàStato / Provincia / RegioneLuogo di nascitaAfghanistanAlbaniaAlgeriaAndorraAngolaAnguillaAntartideAntigua e BarbudaArabia SauditaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelgioBelizeBeninBermudaBhutanBielorussiaBirmaniaBolivia (Stato plurinazionale della)Bonaire, Saint Eustatius and SabaBosnia-ErzegovinaBotswanaBrasileBrunei DarrussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCambogiaCamerunCanadaCapo VerdeChadCileCinaCiproColombiaComoreCongoCongo (Repubblica Democratica del)Costa RicaCosta d'AvorioCroaziaCubaCuraçaoDanimarcaDominicaEcuadorEgittoEl SalvadorEmirati Arabi UnitiEritreaEstoniaEtiopiaFederazione RussaFijiFilippineFinlandiaFranciaGabonGambiaGeorgiaGeorgia del Sud e Isole Sandwich AustraliGermaniaGhanaGiamaicaGiapponeGibilterraGibutiGiordaniaGreciaGrenadaGroenlandiaGuadalupaGuamGuatemalaGuernseyGuiana FranceseGuineaGuinea EquatorialeGuinea-BissauGuyanaHaitiHondurasHong KongIndiaIndonesiaIran (Repubblica Islamica dell')IraqIrlanda (Repubblica dell')IslandaIsola di BouvetIsola di ManIsola di NataleIsola di Saint BarthélemyIsole AlandIsole CaymanIsole Cocos (Keeling)Isole CookIsole Falkland (Malvinas)Isole FaroeIsole Heard e McDonaldIsole Marianne SettentrionaliIsole MarshallIsole NorfolkIsole Saint Pierre e MiquelonIsole SalomoneIsole Svalbard e Jan MayenIsole Turks e CaicosIsole Vergini (americane)Isole Vergini (britanniche)Isole minori esterne degli Stati Uniti d'AmericaIsraeleItaliaKazakistanKenyaKirghizistanKiribatiKorea (Repubblica Democratica del Popolo della)Korea (Repubblica della)KosovoKuwaitLesothoLettoniaLibanoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLussemburgoMacaoMacedonia del nord (Repubblica di)MadagascarMagliaMalawiMaldiveMalesiaMaliMaltaMaroccoMartinicaMauritaniaMauritiusMayotteMessicoMicronesia (Confederazione di stati della)Moldova (Repubblica della)MonacoMongoliaMontenegroMontserratMozambicoNamibiaNauruNepalNicaraguaNigerNigeriaNiueNorvegiaNuova CaledoniaNuova ZelandaOmanPaesi BassiPakistanPalauPalestina (Stato della)PanamaPapua Nuova GuineaParaguayPerùPitcairnPoloniaPolynesia FrancesePorto RicoPortogalloQatarRegno Unito della Gran Bretagna e dell'Irlanda del NordRepubblica Araba della SiriaRepubblica CecaRepubblica CentrafricanaRepubblica Democratica Popolare del LaosRepubblica DominicanaRiunione (Isola della)RomaniaRuandaSahara OccidentaleSaint Kitts e NevisSaint Vincent e GrenadineSaint-Martin (parte Francese)SamoaSamoa americaneSan MarinoSant'Elena, Ascensione e Tristan da CunhaSanta LuciaSao Tome e PríncipeSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint Maarten (parte dei Paesi Bassi)SlovacchiaSloveniaSomaliaSpagnaSri LankaStati Uniti d'AmericaStato della Città del VaticanoSudafricaSudanSudan del SudSurinameSveziaSvizzeraTagikistanTaiwan, Repubblica di CinaTanzania (Repubblica Unita della)Territori Meridionali FrancesiTerritorio Britannico nell'Oceano IndianoThailandiaTimor EstTogoTokelauTongaTrinidad e TobagoTunisiaTurchiaTurkmenistanTuvaluUcrainaUgandaUngheriaUruguayUzbekistanVanuatuVenezuela (Repubblica Bolliviana del)VietnamWallis e FutunaYemenZambiaZimbabweeSwatini (Regno di)NazioneNazionalità *Attinenza *Paternità (cognome e nome): *Maternità (cognome e nome): *Stato civile: *Celibe/NubileConiugato/aSeparato/aVedovo/aEx professione: *Nome e cognome del coniuge (anche se vedovo/a): *Lingua madre *Viveva da solo/a? *Conoscenza della lingua italiana: *Nessuna;Scarsa;Sufficiente;Buona;Lingua madreAltre lingue parlate Livello d’istruzione: *Senza formazione scolasticaScuola obbligatoriaMaturitàTecnica SuperioreNon ha finito la scuola obbligatoriaApprendistato/scuola professionaleScuola superioreUniversità/PolitecnicoMedico curante, indirizzo *E-mail medico: *Sono state redatte delle Direttive Anticipate insieme al medico?SìNoDisposizioni del paziente – FMH (sezione i131105) Situazione finanziaria:AVS/AI *NoSìPrestazione complementare *NoSìAssegno grande invalido *NoSìesiguomedioelevatoAltre rendite (pensione, INPS, ecc.)NoSì(Se sì indicare il tipo di rendita): *Indirizzi per urgenze / persone di contatto (indicare se vi è una curatela): 1° referente RUOLO RICOPERTO: *Cognome e nome *Grado di parentela: *Email *Indirizzo *Indirizzo (linea 1)Indirizzo (riga 2)CittàStato / Provincia / RegioneNo. cellulare: *No. telefono: * 2° referente Cognome e nomeGrado di parentela:IndirizzoIndirizzo (linea 1)Indirizzo (riga 2)CittàStato / Provincia / RegioneEmailNo. telefono:No. cellulare: 3° referente Cognome e nomeGrado di parentela:Indirizzo Indirizzo (linea 1)Indirizzo (riga 2)CittàStato / Provincia / RegioneNo. telefono: CAP e luogo:No. cellulare:Email 4° referente Cognome e nomeNo. telefono:IndirizzoIndirizzo (linea 1)Indirizzo (riga 2)CittàStato / Provincia / RegioneNo. cellulare:EmailAusili:CarrozzinaDeambulatoreAltro (p.f. Indicare cosa)Allergie/intolleranze:GlutineLattosioAltro (p.f. Indicare cosa)Indirizzo per la fatturazione della Casa Anziani:Nome *NomeCognomeIndirizzo *Indirizzo (linea 1)Indirizzo (riga 2)CittàStato / Provincia / RegioneAlle domande ha risposto: *L’interessatoIl parente/conoscenteL’interessato insieme a parente/conoscenteOsservazioni:Luogo e data: *Firma * Cancella la firma Invia
